申请人：申请行政复议的公民、法人或其他组织的姓名或名称

法定代表人：申请复议的法人或其他组织的法定代表人姓名

被申请人：作出具体行政行为的行政机关名称

第三人：争议另一方的公民、法人或其他组织的姓名或名称

法定代表人：争议另一方法人或其他组织的法定代表人姓名

南宁市人民政府：

申请人因不服被申请人作出的        （具体行政行为名称，请注明文件的名称及文号），现提出行政复议申请。

申请人的请求：（如撤消原具体行政行为）

申请行政复议的事实和理由：

                                  申请人签名或盖章

                                                                       年    月   日

（注：申请行政复议须提交的相关材料请参看《行政复议申请人须知》）